Questionnaire Médical

À lire *

Compte tenu du secret médical vous n’êtes pas dans l’obligation de nous détailler votre historique médical, les contre-indications sont listées dans ce questionnaire. En cas d’absence ou de fausse déclaration, Lou Tattoo EURL n’est pas responsable. Il est préférable que je sois au courant, surtout en cas de contre-indication, allergie ou prise de traitement pouvant avoir un impact sur l’acte de tatouage (saignements excessifs, mauvaise cicatrisation…)

Layout

Civilité

Nom *

Prénom

Nom

Layout

Date de naissance *

dd/mm/aaaa

Email *

Numéro de téléphone *

Contre-indications

Certains problèmes médicaux contre indiquent la pratique du tatouage (prévention des infections, impossibilité de tatouer, cicatrisation difficile...) ou nécessitent des précautions particulières.

Vous devez nous prévenir si vous êtes dans l'un des cas suivant: *

Hémophilie
Maladies cardiaques
Cancers
SIDA
Hépatites B ou C
Diabètes (insuline-dépendants)
Eczéma et autre maladie de peau
Epilepsie
Cicatrices chéloïdes
Asthme
Grossesse
Troubles psychologiques
Anesthésie générale de moins de 3 mois
Anesthésie locale de moins de 1 mois
Rien à signaler
Ne souhaite pas répondre

Les pathologies suivantes ne permettent pas de se faire tatouer : hémophilie, anesthésie générale de moins de 3 mois, anesthésie locale de moins d'un mois.

Concernant les anesthésies, il est necessaire que le produit soit totalement parti de votre système sanguin, il. Faut donc attendre le délai prescrit. Un risque de bavure de l’encre sous la peau est tout à fait possible si l’on ne respecte pas cette clause.

Lou Tattoo se base sur vos déclarations. Toute omission et/ou mauvais déclaratifs dégageraient de fait l’Eurl Lou Tattoo de toutes responsabilités des suites médicales et financières éventuelles.

Traitements médicamenteux

Tous vos traitements médicamenteux sont également à signaler à la tatoueuse, en particulier si vous prenez un des produits suivants.

Veuillez indiquer toute maladie et/ou traitement médical actuel (même non mentionné sur la liste ci-dessous) : *

Anticoagulant
Aspirine
Corticoïdes
Chimiothérapie
Autre
Rien à signaler
Ne souhaite pas répondre

Si vous avez cocher "Autre", merci de préciser

Prévenir en cas d'allergies connues: *

Nickel (présent principalement dans les pigments verts et rouges, risques de rejets de l'encre et de cicatrisation difficile)
Chlorhexidine / Iode (asepsie de la peau)
Phénol (pose de calque)
Latex (présent dans les gants)
Rien à signaler
Autre
Ne souhaite pas répondre

Si vous avez cochez "autre", merci de préciser

Cas particuliers

Certaines peaux peuvent avoir une cicatrisation de type chéloïdienne, dans ce cas la cicatrisation est très difficile. Plusieurs séances sont alors nécessaires pour obtenir un résultat satisfaisant.
Dans ce cas, comme dans tous ceux où la cicatrisation s’avère compliquée, les séances de « retouches » sont payantes, comme indiqué dans nos CGV.

Tatouage thérapeutique

Mastectomie, cicatrices, brulures, etc

Date de votre dernière opération chirurgicale

Avez vous subi une ablation des ganglions lymphatiques, et si oui, sur quel bras?

Attestation médicale de -3 mois (à transmettre uniquement si vous avez eu un cancer)

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Je soussigné(e) Mme, Melle, Mr Prénom Nom de famille, domicilié(e) à votre adresse complète, né(e) le Date de naissance et téléphone Numéro de téléphone.

Je déclare avoir fourni, à ma connaissance, des informations exactes quant à mon état de santé.
Je déclare tenir informé l’artiste au cas où un changement de mon état survenait d’ici la date du rdv prit pour l’acte de tatouage.

Ma démarche est volontaire.

Date du jour *

Ce formulaire est valable 3 mois uniquement.

Acceptation CGV *

J'ai pris connaissance des conditions générales de ventes et les accepte sans réserve (lien ci-dessous)

Ce document est une vraie notice de ma façon de travailler (délai du report du rdv sans perte d'arrhes, engagement sur le travail du dessin, tarification etc...) Ma façon de faire peut ne pas vous convenir, il est impératif de les lire avant de vous engager. Consulter les conditions générales de vente.